Ulcere croniche degli arti inferiori: notizie generali
Le ulcere cutanee prediligono come sede gli arti inferiori ed in particolare le gambe, ovvero le porzioni dell’arto al disotto del ginocchio, e riconoscono come causa nell’80% circa dei casi una insufficienza venosa cronica (IVC) caratterizzata quindi da un’alterata capacità delle vene delle gambe di consentire un corretto ritorno del sangue venoso al cuore. Se l’IVC non viene curata, le gambe possono sviluppare queste ulcere dolorose o ferite sulla superficie della pelle.
Normalmente, le ulcere compaiono vicino alle caviglie o alla parte inferiore della gamba e si sviluppano a causa dell’aumentato accumulo di liquidi e della pressione sanguigna proveniente dalle vene con IVC. Oltre all’insufficienza venosa cronica si riconoscono come altre cause di ulcere agli arti inferiori una cattiva circolazione del flusso arterioso alle gambe, un alterato ritorno di linfa dagli arti inferiori o forme miste arteriose-venose-linfatiche, il diabete con interessamento, in questo caso, prevalentemente del piede ed in forma minore altre cause.
I sintomi ed i segni più comuni di un’ulcera venosa delle gambe, nella tipologia più comune, comprendono
- gonfiore,
- alterazione del colore della cute circostante,
- dolore e prurito (non sempre presenti),
- presenza di cattivo odore (soprattutto in caso d’infezione).
Le ulcere da insufficienza venosa sono croniche e possono persistere per anni, talvolta recidivando anche dopo un trattamento intensivo, specialmente se non si riescono a correggere le problematiche di base. Le ulcere infiammatorie, infettive e neoplastiche rispondono alle terapie adeguate.
Le complicanze più comuni sono le infezioni secondarie e la dermatite allergica da contatto (che si sviluppa per l’esposizione ad una elevata quantità di prodotti topici).
La risoluzione comporta quasi sempre la comparsa di una cicatrice.
L’ulcera da insufficienza venosa ha come localizzazione più comune quella malleolare (intorno o sopra la caviglia) nella superficie interna dell’arto; ha di solito una forma variabile da tonda/ovale a serpiginosa così come le dimensioni e la profondità. Il fondo può contenere del materiale purulento (essudato) o del tessuto roseo (detto tessuto di granulazione) indicativo che il processo di riparazione è in atto. Intorno all’ulcera venosa può essere presente un grado variabile di gonfiore (edema).
Le ulcere arteriose, invece, interessano la superficie esterna dell’arto, sono di dimensioni più piccole, di forma tondeggiante, possono contenere tessuto necrotico e sono circondate da cute assottigliata e lucida.
Le ulcere nel paziente diabetico sono invece, spesso localizzate nelle porzioni più distali del corpo, tipicamente i piedi.
Le ulcere da infiammazione dei vasi (vasculiti) possono essere precedute da lesioni cutanee tipo porpora (macchie emorragiche), papule/noduli (rigonfiamenti circoscritti ed arrossati) o bolle e possono essere intensamente dolorose.
Le ulcere infettive sono spesso indolenti così come le ulcere neoplastiche.
La diagnosi si basa principalmente sull’esame clinico.
I segni clinici che devono far sospettare un’infezione/sovrainfezione dell’ulcera sono:
- essudato purulento,
- dolore,
- arrossamento e gonfiore (eritema ed edema) della cute circostante
- e cute calda al tatto.
Quando questi segni sono presenti, è opportuni eseguire un tampone cutaneo per la ricerca di germi e miceti. Nel sospetto di vasculiti, ulcere infiammatorie, malattie autoimmuni e tumori, è necessario eseguire il prelievo di una piccola quantità di tessuto dal bordo della lesione per procedere con l’esame istologico e definire l’esatta causa dell’ulcera.
Ulcere croniche degli arti inferiori: problemi emotivi e fisici
In presenza di un’ulcera degli arti inferiori, il paziente può portare con sé un carico di angoscia e preoccupazione per una situazione che tarda a risolversi e comporta spesso limitazioni funzionali, soprattutto nel camminare.
Non si deve commettere l’errore di tenersi tutto dentro! Parlane con il tuo medico, amici, familiari e se necessario con uno psicologo per affrontare adeguatamente i problemi nel miglior modo possibile.
Imparare ad utilizzare le armi a disposizione è essenziale per condurre una vita normale e per combattere contro la progressione della patologia.
Non nascondere il problema, collabora con il tuo medico nella ricerca di soluzioni.
Ulcere croniche degli arti inferiori: attività fisica e alimentazione
La strategia preventiva è molto importante e dev’essere indicata in tutti i soggetti che hanno una causa predisponente lo sviluppo di un’ ulcera cronica.
Controllare i fattori di rischio cardiovascolare, mantenere un peso idoneo, eseguire attività fisica regolare e praticare controllo medici periodici, sono il primo “medicamento”
La prevenzione deve essere sempre associata ad uno stile di vita sano, che comprenda una dieta equilibrata, evitare posture prolungate ed eseguire almeno lunghe passeggiate.
A seconda della causa dell’ulcera, saranno indicate precise strategie
In linea generale
- evitare la vita sedentaria, l’immobilità prolungata in stazione eretta e in posizione seduta. Giovano i sollevamenti dei talloni facendo leva sulla punta dei piedi (dieci esercizi due volte al giorno) o movimenti di flessione – estensione dei piedi con le gambe orizzontali.
- quando possibile è utile mettersi con le gambe sollevate (10-15 minuti al giorno) e dormire con i piedi leggermente sollevati (10-20 cm), specialmente in caso di IVC
- evitare l’iperalimentazione, l’obesità, cibi piccanti, acolici e caffè (valido in tutte le forme di ulcere). Abolire spezie, fumo, pillola anticoncezionale (se possibile). Integrare la dieta con verdure, agrumi e mirtilli poiché contengono sostanze flebotoniche, specialmente in caso di IVC.
- evitare bagni troppo caldi (sono preferibili le docce tiepide). Controindicata la sauna. D’estate sono utili spugnature fredde alle gambe e l’uso del gel crioflebotonico e della schiuma ad azione criogenica e flebontonica, specialmente in caso di IVC.
- giova una moderata attività fisica: camminare (meglio se nell’acque del mare), nuoto e bicicletta sono molto efficaci (valido in tutte le forme di ulcere). Utile risulta, in posizione supina, sollevare le gambe e pedalare ritmicamente nell’aria. Lo yoga, salvo alcune posizioni, migliora il ritorno venoso con la respirazione diaframmatica (specialmente in caso di IVC). Controindicati: tennis, pallavolo, sci, salti in genere (per le brusche contrazioni muscolar/i) e pesistica (per l’aumento della pressione endoaddominale).
- evitare il clima caldo umido, le prolungate esposizioni delle gambe al sole, le sabbiature e le depilazioni con cerette calde (specialmente in caso di IVC). Evitare le permanenza vicino a fonti di calore (stufe, caloriferi, caminetti, bocchettoni dell’aria calda dell’auto sulla pedaliera).
- evitare i pantaloni e le cinture troppe stretti, giarrettiere, busti, guaine. Evitare scarpe con tacco alto o senza tacco (specialmente in caso di IVC).
- nelle forme diabetiche è necessario un attento controllo dei valori di glicemia
- nelle forme infettive è importante mantenere la cute integra (attenzione agli urti che posso causare lesioni ed agli arrossamenti improvvisi della pelle)
Ulcere croniche degli arti inferiori: uso dei farmaci
Farmaci giusti nel modo giusto!
Il trattamento dell’ulcera consiste nella correzione del fattore causale:
- bendaggio elasto-compressivo nelle forme da ivc che favorisca il reflusso di sangue verso l’alto;
- rivascolarizzazione arteriosa (con angioplastica, bypass) nel paziente con diabete o ulcere arteriose;
- riducendo il carico nella sede della lesione nelle forme da decubito e/o pressione;
- eliminando l’infezione nelle forme infettive;
- praticando l’asportazione chirurgica nelle ulcere neoplastiche;
- stabilendo una terapia antiinfiammatoria nelle forme infiammatorie/autoimmunitarie;
Topicamente, le ulcere vanno medicate per favorire l’assorbimento dell’essudato, promuovere la cicatrizzazione e stimolare la proliferazione cellulare
In casi selezionati, si applicano innesti di cute dello stesso paziente (autologhi) o prelevati da un donatore.
In molti soggetti la guarigione delle ulcere cutanee degli arti inferiori richiede terapie prolungate nel tempo (mesi e talvolta anni).
Pertanto sarà necessario:
- ricordare sempre di attenersi scrupolosamente alle indicazioni dello specialista.
- evitare l’autoprescrizione di farmaci che potrebbe peggiorare la condizione clinica
- segnalare la comparsa di effetti collaterali.
- non modificare la posologia dei farmaci prescritti senza discuterne con il medico.
- informare lo specialista sull’eventuale somministrazione di altri farmaci per patologie concomitanti.
Ulcere croniche degli arti inferiori: comunicare
Una buona comunicazione medico/paziente è un obiettivo ideale ma non facile da raggiungere. Empatia, tempo ed un’adeguata formazione sono ingredienti indispensabili per realizzarla.
Nei soggetti fragili, nei pazienti anziani con sintomatologia clinica conclamata, è indispensabile coinvolgere familiari, amici ed operatori sanitari nell’organizzazione di un percorso finalizzato al miglioramento dell’outcome, nel supporto fisico e psicologico dei soggetti che cercano con sacrificio di conservare una propria autonomia.
Ulcere croniche degli arti inferiori: prendere decisioni
Informare, istruire, addestrare, educare!
Le prime tappe di un percorso assistenziale dovrebbero prevedere la messa a punto di uno schema di terapia da parte dello specialista, e successivamente, uno spazio di confronto medico-paziente per la corretta attuazione dei programmi concordati.
Bisognerà educare il paziente all’auto-somministrazione dei farmaci, alla comprensione della necessità di terapia sintomatica al bisogno, alla comparsa di sintomi tipici/atipici.
È importante rafforzare la motivazione al rispetto dello schema di trattamento.
Ulcere croniche degli arti inferiori: riposo notturno
Dormire bene!
Migliorare la qualità del sonno è un momento importante per i pazienti che hanno sintomi associati alla presenza di ulcere.
Il primo importante obiettivo è la gestione del dolore. Eliminare il dolore è la base per favorire il sonno
Altre regole generali sono:
- evitare caffè/tè in generale dopo le 16:00.
- evitare a cena di assumere cibi di difficile digestione.
- andare a letto quando si ha sonno.
- verificare che le caratteristiche del materasso e del letto siano adeguate a garantire una posizione ideale del corpo.
- posizionare cuscini sotto le caviglie per ridurre il fastidio delle gambe pesanti soprattutto nelle forme da IVC.
