Stimolazione cerebrale profonda

La stimolazione cerebrale profonda (Deep brain Stimulation, DBS) è una metodica neurochirurgica che prevede l’impianto nel cervello di elettrodi che, opportunamente posizionati e attivati da un generatore di impulsi inserito nel torace, hanno il compito di sostituire o correggere l’azione stimolatrice di gruppi di cellule nervose mal funzionanti o degenerate a causa di malattie neurodegenerative (per esempio, la malattia di Parkinson) o psichiatriche (come il disturbo ossessivo compulsivo) severe/in fase avanzata, non adeguatamente controllabili con la terapia farmacologica o altri approcci.

L’intervento di DBS viene eseguito in pratica clinica da oltre 20 anni, in casi attentamente selezionati, con esiti variabili in funzione della patologia da trattare, delle caratteristiche del singolo paziente e della risposta soggettiva. La DBS è generalmente ritenuta sicura, ma come tutti gli interventi chirurgici non è a rischio zero né durante l’esecuzione né a lungo termine, poiché sono possibili complicanze ed effetti collaterali precoci e tardivi, non sempre prevedibili, legati alla procedura e alla stimolazione neuronale.

Descrizione

L’intervento necessario per la DBS prevede due fasi:

  • nella prima fase, propriamente neurochirurgica, attraverso piccoli fori nella teca cranica, vengono inseriti gli elettrodi nella zona del cervello che deve essere stimolata, precisamente definita sulla base di un’approfondita valutazione preliminare del cervello del paziente attraverso indagini di imaging strutturale e funzionale (TAC, risonanza magnetica, SPECT ecc.).
  • La seconda fase prevede, invece, il posizionamento nel torace (generalmente, nell’incavo sotto la clavicola sinistra) del microstimolatore generatore di impulsi (simile a un pace-maker cardiaco), che sarà successivamente collegato agli elettrodi cerebrali attraverso piccoli cavi, che decorrono tra la zona anteriore/laterale sinistra del collo e la base cranica.

Dal momento che gli elettrodi cerebrali devono essere posizionati con estrema precisione nel punto esatto in cui è richiesta la stimolazione elettrica, l’intervento neurochirurgico viene eseguito avvalendosi di un casco stereotassico, che viene fissato alla testa del paziente con quattro piccole viti, in anestesia locale.

Tutte le azioni chirurgiche vengono effettuate avvalendosi di sistemi di demoltiplicazione dei movimenti che permettono di muovere gli strumenti operatori molto lentamente e di attuare spostamenti micrometrici fino a raggiungere il punto del cervello predefinito. Durante l’intervento, per accertarsi che gli elettrodi siano correttamente posizionati vengono effettuate ulteriori valutazioni di imaging (TAC cerebrale) e prove di stimolazione.

Quando vi è la certezza che gli elettrodi sono ben posizionati, i microstrumenti operatori vengono estratti dai fori e si passa alla fase di impianto nel torace del microstimolatore e al collegamento dei cavi. Complessivamente, l’intervento dura alcune ore (in media, almeno 4-6 ore). Il generatore di impulsi non viene attivato e settato immediatamente, ma soltanto dopo che il paziente si è stabilizzato (in genere, dopo 3-4 settimane).

Se, dopo l’intervento, vi fosse evidenza di un’inefficacia della DBS o di un errato posizionamento degli elettrodi, i device inseriti possono essere tolti con un secondo intervento, virtualmente senza danni per il paziente.

Quando serve

Le principali indicazioni della DBS attualmente in uso comprendono il trattamento di:

  • sintomi motori della malattia di Parkinson (tremore a riposo, limitazione nei movimenti e blocchi muscolari, spasmi dolorosi ecc.);
  • tremore essenziale (ossia tremore che aumenta con l’uso dei muscoli interessati e non legato alla malattia di Parkinson);
  • distonia (alterazione del tono muscolare, generalmente nel senso di una contrattura persistente), epilessia;
  • sindrome di Tourette (malattia caratterizzata da tic cronici, che interessa principalmente bambini e adolescenti);
  • dolore cronico moderato-severo intrattabile;
  • disturbo ossessivo compulsivo.

A prescindere dalla malattia sottostante, la DBS viene proposta esclusivamente a pazienti attentamente selezionati, affetti da condizioni invalidanti che non traggono adeguato giovamento dai farmaci o da altri approcci non invasivi (riabilitazione fisioterapica e comportamentale, psicoterapia ecc.), dopo un’approfondita valutazione clinica e psicologica.

Avvertenze particolari

La DBS non cura la malattia di base, ma può permettere di migliorarne il controllo per alcuni anni, con un successo variabile da paziente a paziente. In situazioni ideali, i sintomi possono scomparire pressoché completamente, almeno per un certo periodo.

Più spesso, si osserva un’attenuazione parziale, comunque favorevole perché permette di ottenere un buon controllo della malattia aggiungendo basse dosi degli stessi farmaci che prima dell’intervento risultavano inefficaci.

La DBS è una tecnica caratterizzata da un rischio di complicanze molto basso, ma non nullo, di cui paziente e familiari devono essere consapevoli prima di scegliere se procedere o meno all’intervento, sulla base di un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.

Durante l’intervento, i possibili (rari) inconvenienti comprendono:

  • sanguinamento cerebrale, ictus, infezioni, difficoltà respiratorie e cardiache e nausea.
  • Dopo l’operazione, invece, possono manifestarsi: svenimenti, mal di testa, infezioni, confusione mentale, ictus, dolore transitorio o altre complicanze legate ai device inseriti.
  • Anche dopo il pieno successo dell’intervento è possibile sperimentare alcuni fastidi legati all’elettrostimolazione. Si tratta soprattutto di: intorpidimento e formicolii, tensione ai muscoli del viso e delle braccia, difficoltà di linguaggio e disturbi dell’equilibrio, sensazione di stordimento, cambiamenti del tono dell’umore e del comportamento.
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