Colelitiasi

NOTIZIE GENERALI   

La colecisti (o cistifellea) è un piccolo organo cavo che ha lo scopo di immagazzinare la bile prodotta dal fegato, per poi rilasciarla tramite il coledoco nel duodeno durante la digestione. Sulla base delle loro caratteristiche strutturali, i calcoli della colecisti possono essere di colesterolo (o prevalentemente colesterolici MISTI) o pigmentati (con un elevato contenuto in calcio).

• Epidemiologia: la litiasi biliare colesterolica è particolarmente frequente nei Paesi occidentali, essendo probabilmente correlata allo stile di vita occidentale; si ritiene infatti che questa forma di litiasi costituisca una delle manifestazioni cliniche della sindrome metabolica. La prevalenza della malattia in Europa varia tra il 9 e il 19%.
• Fattori di Rischio: sono stati individuati come fattori di rischio il sesso femminile, l’età, la familiarità, il numero di gravidanze, l’eccedenza ponderale (Body Mass Index, BMI>28) che possono essere riassunte nelle 5 F in inglese: FEMALE, FORTY, FAMILIARITY, FERTILE, FAT. Spesso coesistono anche ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, la sedentarietà; inoltre, patologie quali il diabete, la cirrosi epatica, l’angina pectoris, l’infarto miocardico, l’ulcera peptica, l’uso di estroprogestinici, il clofibrato, l’octreotide e situazioni cliniche quali la chirurgia bariatrica, le resezioni ileali, la vagotomia tronculare, la nutrizione parenterale totale.

Calcoli pigmentari sono presenti con maggiore frequenza nei maschi anziani e, nei Paesi orientali, si associano a infezioni parassitarie da Clonorchis sinensis o Ascaris lumbricoides.

• Quadro Clinico: i calcoli biliari possono restare asintomatici per tutta la vita ed essere diagnosticati casualmente nel corso di un’indagine strumentale effettuata per altri motivi. I dati disponibili indicano come il 16-30% dei pazienti inizialmente asintomatici possa sviluppare sintomi in un arco di tempo di 10-20 anni e solo il 2-5% annuo necessita di intervento chirurgico per la comparsa di complicanze della malattia; pertanto, vi è accordo nel ritenere che la colecistectomia profilattica non debba essere effettuata nel paziente asintomatico per prevenire la comparsa dei sintomi. Il sintomo specifico, cioè quello indicativo della litiasi biliare e correlato ad essa, è la colica biliare, definita come un dolore all’ipocondrio destro/epigastrio, a volte irradiato posteriormente, di almeno 30 minuti, che raggiunge l’apice in 1h in genere, continuo. In genere, il paziente nonostante il dolore appare in buone condizioni, agitato, ma senza tachicardia e febbre. Caratteristicamente il dolore non scompare con la defecazione. Possono associarsi nausea e vomito.

La più comune complicanza della calcolosi della colecisti è la colecistite acuta.

Clinicamente dopo una colica biliare, se la sintomatologia non recede, si può sospettare l’insorgenza di una colecistite acuta (nel 96% dei casi il dotto cistico è ostruito da un calcolo), ovvero di un processo infiammatorio a carico della colecisti. Questa complicanza si sviluppa nel 6-11 % di calcoli sintomatici.

Durante la colecistite acuta, il paziente si presenta francamente sofferente, con respiro superficiale, è rannicchiato e spesso applica una fonte di calore sulla parete addominale per alleviare il dolore. Oltre al dolore, possono comparire febbre, vomito e nausea. All’esame obiettivo, l’addome è scarsamente trattabile. La colecisti può essere palpabile e la palpazione dell’ipocondrio destro durante una profonda inspirazione provoca dolore e arresto inspiratorio (segno di Murphy). In corso di una colica biliare vi possono essere transitorie alterazioni degli enzimi di citonecrosi (transaminasi), di colestasi (GGT e fosfatasi alcalina) e della bilirubina. L’innalzamento della bilirubina al di sopra di specifici valori determina ittero, una colorazione gialla di mucose e cute. La colecistite acuta si accompagna ad aumento dei globuli bianchi e ad alterazioni degli indici di infiammazione.

L’Ecografia rappresenta l’indagine di primo livello per la conferma del sospetto clinico di litiasi, in quanto consente di visualizzare calcoli anche di pochi millimetri all’interno della colecisti.

PROBLEMI EMOTIVI E FISICI

Talvolta la terapia medica non è sufficiente, rendendo necessario il ricorso alla chirurgia per la rimozione della colecisti. La prospettiva di un intervento chirurgico potrebbe spaventare, ma il paziente dovrebbe tenere a mente che:

1. Ad oggi l’intervento si esegue nella quasi totalità dei casi con approccio laparoscopico, ovvero praticando solo piccoli fori sull’addome! Rispetto all’intervento open, il paziente avvertirà minore dolore, la mobilizzazione e la rialimentazione saranno rapide, il tempo di degenza ridotto, il ritorno alle normali attività lavorative celere, le complicanze polmonari minori.
2. Si può vivere senza colecisti! Dopo pochi mesi dall’intervento, si creano meccanismi compensatori in tutto l’albero biliare, che diviene serbatoio per la bile prodotta, rilasciandola prevalentemente in corrispondenza dei pasti.

Ad ogni modo, qualora il paziente avvertisse ansia eccessiva, preoccupazione costante, paura, è sempre bene rivolgersi ad uno specialista: mai sottovalutare l’impatto emotivo!

ATTIVITA’ FISICA ED ALIMENTAZIONE

Un’alimentazione equilibrata è fondamentale non solo per prevenire la formazione di calcoli, ma, qualora presenti, per evitare l’insorgenza di sintomi e coliche biliari. I pazienti dovrebbero:

• Mantenere una buona idratazione quotidiana;
• Prediligere il consumo di pasti frequenti e poco abbondanti, migliorando in tal modo la motilità della colecisti ed evitando l’accumulo di bile;
• Limitare il consumo di cibi grassi, prediligendo una dieta ricca in fibre (frutta, verdure)

In caso di colecistectomia, ovvero rimozione chirurgica della colecisti, i meccanismi compensatori che si instaurano per sopperire alla sua mancanza necessitano di qualche mese per assestarsi. Pertanto, è importante nei primi tempi attenersi a semplici accorgimenti alimentari per evitare spiacevoli fastidi.

Gli alimenti che più difficilmente vengono digeriti in assenza della sufficiente quantità di bile sono quelli ricchi di lipidi. Dunque, per i primi 1-2 mesi i pazienti dovrebbero evitare:

• Formaggi: la quantità ovviamente fa la differenza; un cucchiaino di parmigiano è ben tollerato rispetto ad una mozzarella. La ricotta tra tutti è il formaggio più facilmente digeribile;
• Uova: sono ricche di colesterolo, quando presente stimolano fortemente la contrazione della colecisti;
• Insaccati, Salumi.

In caso di difficoltà digestiva potrebbe insorgere senso di peso postprandiale, nausea, eruttazioni; talvolta dolore addominale crampiforme, diarrea. Di solito un breve periodo di dieta è sufficiente a ripristinare il benessere clinico.

L’USO APPROPRIATO DEI FARMACI E DEI  TRATTAMENTI

TERAPIA MEDICA: prevede l’uso dell’acido ursodesossicolico, UDCA, acido biliare con capacità dissolutive del calcolo. La terapia di dissoluzione è riservata a pazienti sintomatici, con calcoli di colesterolo eventualmente fluttuanti, di dimensioni < 10 mm. La dissoluzione avviene in circa il 70% dei pazienti ideali entro un anno di terapia. Tuttavia, nel 60% dei pazienti a 10 anni è presente una recidiva, spesso con calcoli multipli. I calcoli pigmentari radio-opachi non si dissolvono con questo trattamento.

LITOTRISSIA EXTRACORPOREA (EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY/ESWL): è una procedura con la quale i calcoli vengono frammentati utilizzando onde d’urto generate da macchine elettroidrauliche, piezoelettriche o elettromagnetiche, dall’esterno o per contatto, ed è rivolta a calcoli dell’albero biliare voluminosi non asportati endoscopicamente mediante ERCP. La litotrissia è preceduta da una ERCP che, una volta praticata la sfinterotomia, posiziona un sondino naso-biliare, necessario per effettuare indagini contrastografiche finalizzate ad ottimizzare il puntamento delle onde d’urto.

TERAPIA CHIRURGICA (COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA E COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA): viene eseguita preferibilmente in elezione,quando presenti i sintomi tipici.  Nei Paesi occidentali circa il 75% delle colecistectomie avviene per via laparoscopica, con un tasso di conversione a colecistectomia laparotomica del 6% circa. La CL trova indicazione anche nella colecistite acuta (precoce, durante le prime 24-48 h, quando la diagnosi è chiara e i pazienti sono a basso rischio chirurgico).

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Il pericolo di tale condizione patologica è costituito sostanzialmente dalle sue complicanze e dal rischio di intervento chirurgico d’urgenza.

Tra le complicanze della colecistite ricordiamo:

• La colecistite enfisematosa, che esordisce come una colecistite acuta; l’infezione è sostenuta da batteri gas-produttori (Clostridium welkii o perfringens ed Escherichia coli) e si complica successivamente con ischemia o gangrena della parete colecistica.
• La gangrena della colecisti predispone alla perforazione libera nel peritoneo, un evento drammatico con elevata mortalità (30%), anche se vi può essere un iniziale e transitorio sollievo dal dolore all’ipocondrio destro dovuto alla detensione dell’organo. Possono formarsi fistole con gli organi adiacenti e la più comune è con il duodeno (fistole bilioenteriche), con passaggio dei calcoli nell’intestino.
• la pancreatite acuta biliare è un’ulteriore complicanza, provocata dall’incuneamento nella papilla di Vater del calcolo migrato dalla colecisti

Pertanto, è d’obbligo per i pazienti sintomatici non trascurare i segni d’allarme: in caso di persistenza ostinata del dolore colico (dolore all’ipocondrio destro/epigastrio, a volte irradiato posteriormente, di almeno 30 minuti, che raggiunge l’apice in 1h in genere, continuo, che non si risolve con la defecazione), di insorgenza di ittero, febbre, è bene recarsi al Pronto Soccorso più vicino per effettuare valutazioni preliminari. Sono sufficienti un prelievo ematico ed un’ecografia addominale per un corretto inquadramento, indagini rapide e poco invasive per scongiurare il pericolo di intervento!

ADERENZA AI TRATTAMENTI E RISOLUZIONE DEI PROBLEMI CORRELATI ALLA MALATTIA

Come ribadito precedentemente, la colelitiasi decorre il più delle volte in maniera del tutto asintomatica, non rendendo necessario alcun tipo di intervento. L’obiettivo dei soggetti con diagnosi di calcoli alla colecisti è quello di prevenire i sintomi, evitando le complicanze e di dover ricorrere all’intervento chirurgico in urgenza.

Pertanto, resta basilare l’attenzione al regime dietetico. Qualora insorgessero sintomi a seguito di un pasto abbondante, ricco di alimenti grassi, il digiuno anche di breve durata potrebbe aiutare la risoluzione della sintomatologia. Qualora la sintomatologia persistesse, associandosi ad altre manifestazioni cliniche, è bene recarsi al Pronto Soccorso. Le forme sintomatiche, ad ogni modo, dovrebbero essere sottoposte all’attenzione dello specialista, per valutare la necessità di terapia medica, ed eventualmente di intervento chirurgico in elezione: PREVENIRE è MEGLIO CHE CURARE!

RIPOSO 

Le coliche sono spesso manifestazioni episodiche, di breve durata, che scompaiono spontaneamente. Oltre la dieta, il riposo può favorire la risoluzione della sintomatologia; si raccomanda pertanto, anche in caso di colecistite acuta ed accesso ospedaliero, di osservare riposo completo.