Epatiti

 Le cause di epatite  sono:

• Virus Epatitici Maggiori: HAV; HBV; HCV; HDV; HEV.
• Virus Epatitici Minori (HSV; EBV; CMV; Rosolia; SarsCov-2)
• Farmaci / Tossici (attenzione anche ai prodotti di erboristeria!!!)
• Alcol
• Steatoepatite non alcolica (associata alla sindrome metabolica)
• Epatiti autoimmuni, Colangite biliare primitiva e Colangite sclerosante primitiva
• Emocromatosi, Malattia di Wilson ( malattie da accumulo di ferro e rame)

EVOLUZIONE: alcune forme di epatite, in particolare quelle da virus (HBV,HCV;HDV),  alcol, da causa metabolica,  le forme autoimmuni e le forme legate a malattie da accumulo tendono  a cronicizzare (evolvere lentamente nel tempo) portando, negli anni, allo sviluppo della cirrosi epatica che si accompagna a gravi ed irreversibili disfunzioni e a malfunzionamento del fegato.

CLINICA: l’epatite acuta può essere asintomatica con aumento isolato agli esami del sangue delle transaminasi (rilasciate dalle cellule, gli epatociti, che vanno incontro a morte), oppure presentarsi con sintomi aspecifici (malessere generale, febbricola, anoressia, nausea/vomito/diarrea). Più raramente si può avere una fase itterica (colorazione gialla di cute e sclere) con epatomegalia (aumento del vomune del fegato) e talvolta anche splenomegalia (aumento delle dimensioni della milza). L’epatite acuta ha un decorso autolimitante (risoluzione spontanea) e non esiste terapia specifica  ma bisogna seguire terapia sintomatica, riposo relativo e sorveglianza clinica periodica.

Raramente si può avere epatite fulminante, caratterizzata da un’improvvisa insufficienza epatica con ittero, coagulopatia (sanguinamento, allungamento dei tempi di coagulazione),  ed encefalopatia (confusione mentale, disorientamento fino al come) in assenza di precedenti epatopatie. È più comune in caso di HBV e sovrainfezione da HDV e in caso di HEV in gravidanza. In questo caso le uniche opzioni terapeutiche sono: approccio intensivistico con terapia di supporto in attesa di trapianto epatico.

Il decorso generale delle epatiti croniche è simile: la fase iniziale è subdola e sfumata e la maggior parte dei pazienti non ha un episodio conclamato di epatite acuta. L’unica spia è l’alterazione delle transaminasi, anche se talvolta sono nella norma e la funzionalità epatica è normale. Nell’uomo l’epatite cronica, specie se di lieve entità, può anche non raggiungere mai lo stadio di cirrosi nell’arco di tutta la vita. La cirrosi rappresenta un danno permanente ed irreversibile ed è in genere l’esito di una epatite cronica di lunga durata. Infatti, con il perdurare del processo infiammatorio, si formano nel parenchima epatico dei tralci fibrosi (cicatrici) che alterano l’architettura epatica.

NUMERI: in Italia la maggior parte delle epatiti croniche è di origine virale, principalmente HCV relate (soprattutto regioni del Sud Italia). La seconda per frequenza è l’epatite alcolica (soprattutto Nord Italia). La steatoepatite non alcolica (NAFLD) è in costante aumento. Si sviluppa solitamente in pazienti affetti da sindrome metabolica(obesità centrale, ipertensione arteriosa, resistenza insulinica/DM2, dislipidemia)

 Di seguito elencate le principali cause di epatiti:

• EPATITE A:  causata da un virus (HAV) a RNA, a trasmissione oro-fecale (frutti di mare, cibi contaminati, persona-persona).  Non cronicizza mai. Raramente può complicarsi nella forma fulminante; per i gruppi a rischio è raccomandata la vaccinazione (contatti di persone infette; bambini, viaggiatori internazionali in aree a rischio, omosessuali). La prevenzione dell’epatite A si basa sull’adozione delle norme igieniche fondamentali, come il lavaggio delle mani e il non mangiare cibi poco cotti.

• EPATITE E: causata da un RNAvirus (HEV) a trasmissione oro-fecale. E’ una zoonosi trasmessa  per esposizione occupazionale (allevatori/veterinari) o ingestione di prodotti alimentari a base di carne di maiale contaminata. L’epatite E è rara in Italia e nei Paesi industrializzati mentre è spesso presente in forma epidemica o sporadica nelle regioni in via di sviluppo, dove  spesso sussistono sovraffollamento e condizioni igieniche scadenti. È  la forma più comune di epatite fulminante in gravidanza (fino al 20%).

• EPATITE B: causata da un DNA virus (HBV). Il decorso clinico è simile a quello delle altre epatiti anche se c’è una maggiore frequenza di manifestazioni extraepatiche (rash cutanei, artriti, neuropatie, glomerulonefrite). Dal 5 al 10 % dei casi cronicizzano, di cui circa il 10-30% evolverà in cirrosi.  Vie di trasmissione:

Trasmissione parenterale: inoculazione di sangue e derivati del sangue infetto, uso di aghi, siringhe, strumenti chirurgici contaminati, trapianto di organi infetti.

Trasmissione parenterale inapparente: penetrazione del virus proveniente da materiali biologici infetti attraverso lesioni della cute o delle mucose. Si realizza attraverso lesioni della mucosa oro-faringea, l’uso di articoli da toilette come i rasoi, gli spazzolini da denti, le forbici per unghie di persone con l’infezione

Trasmissione sessuale

Trasmissione verticale (da madre a figlio nel III trimestre di gravidanza e in epoca perinatale).

In Italia c’è il vaccino obbligatorio dal 1991

• EPATITE DELTA: Virus RNA (HDV). È un virus difettivo cioè richiede la contemporanea presenza del virus B per infettare l’epatocita. Le vie di trasmissione sono le stesse del virus B.

Modalità di infezione:

• co-infezione con HBV (simultanea);
• sovra-infezione (infetta una persona con HBV cronica) e c’è la probabilità del 20% di epatite fulminante; cronicizza.

• EPATITE C :Virus RNA (HCV), 6 genotipi (1-4 i più comuni, in Italia il più frequente è 1b). Via di trasmissione parenterale (trasfusioni pregresse, droghe ev, emodialisi); molto rara la tramissione verticale e sessuale. Elevata tendenza alla cronicizzazione, circa l’80%, di cui il 25-30% svilupperà cirrosi in circa 20 anni e forte correlazione con l’evoluzione in epatocarcinoma

• EPATITE DA FARMACI: Il paracetamolo è l’analgesico più utilizzato nel mondo. Il danno epatico è secondario a sovradosaggi (accidentali o volontari) (dose max/die 4grammi negli adulti sani)

• EPATITE DA ALCOL: epatopatia causata da uso incongruo di bevande alcoliche.  Rappresenta la prima causa di epatopatia avanzata in Europa. In Italia circa il 25% di tutte le epatopatie croniche sono alcol relate. Si ragiona in termini di unità alcoliche (1U= 12-13 gr di alcool), pari a circa 1 bicchiere di vino, 1 birra da 33 cc, 1 bicchierino di superalcolico. Un consumo a basso rischio viene definito <30gr/die per uomo (2-3 Unità Alcoliche) e <20gr/die per la donna (1-2 Unità alcoliche).

• NASH-NAFLD: spettro di patologie caratterizzate dall’accumulo di grasso (Trigliceridi) negliepatociti; istologicamente indistinguibili dalle forme alcool-relate. Queste vanno dalla semplice steatosi (NAFLD: non alcholic fatty liver disease) alla steatoepatite non alcolica (NASH) fino ad un quadro di fibrosi e cirrosiconclamata. Si sviluppa solitamente in pazienti affetti da Sindrome Metabolica(obesità centrale, ipertensione arteriosa, resistenza insulinica/DM2, iperdislipidemia)

Problemi emotivi e fisici

Ci vuole fegato!

Chi si ammala di una patologia deve affrontare, oltre alle cure mediche, una serie di disagi psicologici, legati ai possibili cambiamenti fisici, agli effetti collaterali dei farmaci, a un modo di vivere che può essere diverso da prima.

• Per le forme virali il sospetto di contagio avvenuto tramite il partner rischia di intaccare l’unione della coppia o la possibilità di poter contagiare gli altri può determinare sconforto depressione, rabbia che contribuiscono ulteriormente a peggiorare la qualità di vita.
• L’abuso di alcol oltre a causare danni fisici provoca  danni psicologici e relazionali. L’alcol per le sue proprietà rilassanti viene spesso usato in modo improprio da coloro che soffrono di ansia, depressione o da chi ha disturbi psichiatrici più gravi, come sollievo e come rifugio. Ma l’abuso innesca un meccanismo autodistruttivo per il soggetto (suicidio), la famiglia (violenze) e la comunità (guida in stato di ebrezza-incidenti).
• L’obesità e il sovrappeso sono vere e proprie epidemie che determinano un aumentato rischio cardiovascolare, di diabete e di alcuni tumori, oltre che di danno epatico, la steatosi, il fegato grasso (brillante all’ecografia). Alla base possono esserci problematiche di natura psicologica,  un cattivo rapporto con il cibo, il non accettarsi, il non sentirsi come gli altri, che rendono difficile un corretta compliance ad una dieta ipocalorica o ad un percorso di riabilitazione.

Attività fisica ed alimentazione

In particolar modo per la forma legata alla sindrome metabolica è fondamentale una corretta alimentazione ipocalorica, la perdita di peso, la gestione del diabete o della fase di pre-diabete, della pressione arteriosa e della dislipidemia (valori di colesterolo cattivo e buono e  dei trigliceridi nel range di normalità), che frequentemente si associano. L’attività fisica (esercizio aerobico e anaerobico) è una vera e propria strategia terapeutica (riduce il grasso intraepatico) deve essere adattato al singolo soggetto e dovrebbe prevedere più sedute settimanali (almeno 3 – 4) e per almeno 30-40 minuti. Sono in via di sperimentazione farmaci in grado di agire sulla lipogenesi epatica, e farmaci  antifibrotici ecc.

Per quanto riguarda l’alcol è consentito un consumo moderato: non più di 2-3 unità al giorno per l’uomo e non più di 1-2 per la donna (una Unità Alcolica corrisponde a circa 12 grammi di etanolo, per cui equivale ad un bicchiere piccolo di vino di media gradazione (da 125 ml), oppure ad una lattina di birra (330 ml) di media gradazione o ad una dose da bar (40 ml) di superalcolico).

Il vino rosso,  in particolare, contiene una sostanza antiossidante il resveratrolo, ma in quantità esigue. Il resveratrolo è contenuto anche nei frutti rossi e in alcuni tipi di frutta secca, non è il caso, quindi,  esagerare con il vino.

L’uso appropriato dei farmaci e dei trattamenti

Per l’epatite A non esiste una terapia specifica ma solo di supporto e sintomatica, per l’epatite B acuta nei soggetti adulti e immunocompetenti (con sistema immune che funziona) non è prevista alcuna terapia. Nei soggetti con epatite acuta da HCV si deve valutare la necessità di praticare terapia al fine di prevenire la progressione a forma cronica.

L’epatite B cronica ha come obiettivo la normalizzazione delle transaminasi e la riduzione dell’ HBV-DNA (un marcatore che si dosa per valutare lo stato di replicazione) a valori non rilevabili, i trattamenti possibili  (da valutare in base alle caratteristiche del soggetto e della malattia) sono l’interferone  (da fare sottocute)  per un periodo di tempo limitato o compresse di antivirali da assumere quotidianamente a vita (Entecavir, Tenofovir, Lamivudina).

Per l’epatite C lo scenario è drasticamente cambiato dopo l’introduzione dei nuovi farmaci ad azione antivirale diretta, che si usano in doppia o tripla combinazione per un periodo limitato, si tratta di farmaci che si assumono per bocca per un periodo tra le 8- 24 settimane. Con risultati superiori al 95% di negativizzazione dell’infezione.

Per le forme autoimmuni la terapia si basa sul cortisone o su un altro immunosoppressore, l’azatioprina; e per le forme di colangite si usa l’acido urso-desossicolico (che rende la bile più fluida) o l’acido obeticolico.

Per la malattia di Wilson si usano chelanti del rame come la penicillamina. Per l’emocromatosi la terapia prevede salassi periodici (rimozione di 500 ml di sangue) o utilizzo di chelanti.

Le raccomandazioni per lavorare in modo più efficace con gli operatori sanitari o a domicilio

E ‘necessaria da parte del soggetto aderenza alla terapia farmacologica, alla dieta, all’astensione dall’alcol. E’ opportuno effettuare periodici controlli con esami del sangue per valutare la funzionalità epatica, la negativizzazione delle infezioni virali, la normalizzazione dei valori di glicemia e di colesterolo, ecografie dell’addome per vedere lo stato del fegato. Talora sono richiesti altri esami TC , RM, biopsie epatica, dosaggio dell’alfafetoproteina. Qualora il soggetto da solo non riuscisse a seguire la dieta o l’astensione dagli alcolici è opportuno valutare un aiuto psicologico. Nel sospetto di epatite da tossici/farmaci è importante  indagare tutte le sostanze assunte: droghe, farmaci e anche integratori, prodotti di erboristeria, sostanze considerate innocue anche quelle acquistate su internet.

Aderenza ai trattamenti e risoluzione dei problemi correlati alla malattia

Il più delle volte si tratta di trattamenti di lunga durata, cronici, per cui è richiesta aderenza rigorosa alla terapia. Per le forme di epatite B, ad esempio, è opportuno non dimenticare di assumere la dose quotidiana del farmaco al fine di non vanificare i risultati ottenuti, e per evitare che vi sia una riaccensione dell’infezione. Per il virus C anche dopo il termine della terapia e la negativizzazione dell’infezione, è necessario sottoporsi a follow-up cadenzati. Per i pazienti anziani o poco collaboranti può essere utile coinvolgere i familiari.

I soggetti con dipendenza da alcol possono essere inviati ai SERT, servizi pubblici del Sistema Sanitario Nazionale italiano (SSN), dedicati alla cura, alla prevenzione e alla riabilitazione delle persone che hanno problemi conseguenti all’abuso ed alla dipendenza di altre sostanze. Presso queste strutture vi lavorano specialisti qualificati  che attuano interventi di informazione, prevenzione, riduzione del danno, sostegno, orientamento, cura delle dipendenze sia dei pazienti che dei loro congiunti e recupero sociale.

Riposo notturno.

Riposati; un campo che ha riposato dà un raccolto abbondante.
(Ovidio)

ALCOL NEMICO DEL SONNO

Studi di polisonnografia rivelano che il consumo di alcol è associato ad una diminuzione del sonno REM (Rapid eye movement), una diminuzione del sonno profondo , un’aumentata frammentazione del sonno ed a episodi di risveglio più lunghi e numerosi.

OBESITA’ E’ DISTURBI DEL SONNO

L’incremento dei depositi adiposi nel collo  può ostacolare il passaggio di aria nelle vie aeree superiori. L’eccesso di peso inoltre è capace di peggiorare i sintomi dell’apnea notturna ed aggravarne gli effetti sulla salute. Il sovrappeso e l’obesità rappresentano fattori di rischio cruciali per lo sviluppo di questo disturbo.