Infezione da H.Pylori

L’ Hp è un patogeno unico nel suo genere, capace di adattarsi perfettamente all’ambiente acido dello stomaco, penetrando nello strato di muco gastrico e creando un microambiente favorevole alla sua permanenza a livello dello stomaco grazie alla sua capacità di produrre ureasi, un enzima che permette al batterio di alcalinizzare il ph gastrico, che normalmente è estremamente acido. La colonizzazione cronica della mucosa dello stomaco da parte di Hp induce un’intensa risposta infiammatoria locale e una risposta immunitaria sistemica, alterando la fisiologica secrezione acida dello stomaco.

Nonostante Hp possa determinare diverse patologie, la maggior parte degli individui infettati rimane asintomatica per tutta la vita, nonostante lo sviluppo di una gastrite cronica istologica. È proprio questo che rende l’infezione da Hp unica nel suo genere: le caratteristiche del batterio non sono infatti in grado, da sole, di spiegare l’ampio spettro di patologie associate all’infezione cronica. Le ricerche degli ultimi 30 anni suggeriscono che la patogenicità di Hp dipende da una combinazione di fattori legati al batterio, all’ospite e all’ambiente non ancora perfettamente identificati. Oltre alle caratteristiche di virulenza del batterio sembrerebbe proprio la risposta dell’ospite svolga un ruolo importante nella patogenesi delle malattie gastrointestinali associate all’infezione.

Come si trasmette l’infezione?

La precisa modalità di trasmissione dell’infezione da Hp è ancora incerta. Attualmente l’uomo è ritenuto il maggior serbatoio di infezione da Hp e l’acquisizione dell’infezione è interumana (da persona a persona), attraverso la via fecale-orale, gastro-orale o oro-orale. Il batterio è stato isolato nella saliva, nel vomito e nelle feci diarroiche: è sufficiente quindi una semplice gastroenterite di un membro della famiglia a rendere possibile la trasmissione dell’infezione. E infatti i componenti di una stessa famiglia, soprattutto in condizioni abitative di sovraffollamento, risultano spesso infetti dallo stesso ceppo di Hp. Anche le acque contaminate possono rappresentare una sorgente di infezione, sebbene questa sia una modalità di trasmissione della patologia molto più comune nei Paesi in via di sviluppo. Anche gli animali domestici e non possono essere portatori dell’infezione, anche se è possibile che tali animali abbiano contratto l’infezione dall’uomo.

Quali sono le patologie associate all’infezione?

La maggior parte degli individui affetti da infezione da Hp sviluppando una gastrite cronica.

Altra patologia molto comune in corso di infezione da Hp è l’ulcera gastroduodenale. L’ulcera è una lesione di continuo che interessa la mucosa esposta all’azione del secreto acido-peptico (dimensioni ≥ 5 mm) e si estende oltre la muscolaris mucosae fino alla sottomucosa. Può essere determinata da numerosi fattori, quali ad esempio l’utilizzo di farmaci gastrolesivi, ma attualmente la causa più comune di ulcera gastroduodenale rimane l’infezione da Hp.

Nei casi più complessi Hp può determinare adenocarcinoma gastrico e linfoma gastrico da tessuto linfoide associato alla mucosa(MALToma).

Quali sono i sintomi dell’infezione da Hp?

Gli individui affetti da gastrite cronica Hp correlata possono rimanere asintomatici per tutta la vita e avere la diagnosi di infezione da Hp ad esempio in corso di un’ Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) effettuata per altri motivi.

Talvolta la patologia si può presentare con dispepsia, ossia una serie di sintomi a carico della porzione superiore dell’addome quali dolore o discomfort addominale, ripienezza post prandiale ( i pazienti riferiscono spesso di sentirsi come se avessero partecipato ad un pranzo di matrimonio anche dopo un semplice piatto di pasta al pomodoro) , sazietà precoce (non riuscire a terminare un pasto che in precedenza si sarebbe tranquillamente portato a termine), aumento delle eruttazioni, gonfiore a carico dell’addome superiore, bruciore epigastrico ( “alla bocca dello stomaco”). Tali sintomi possono essere fonte di grande stress per il paziente.

Nei pazienti con ulcera il sintomo predominante  è il dolore, prevalentemente notturno, spesso alleviato dall’assunzione di cibo e antiacidi; spesso questi pazienti presentano anche dispepsia.

Talvolta pazienti con infezioni da Hp possono sviluppare sintomi non a carico dell’apparato digerente quali anemia.

Fino all’80% dei casi di adenocarcinoma gastrico e di MALToma è purtroppo silente nelle fasi precoci. Quando insorgono sintomi, questi tendono a simulare quelli della malattia ulcerosa. Segni di allarme possono essere vomito ricorrente , disfagia (difficoltà ad ingoiare cibi solidi e liquidi), perdita di peso non motivata ed emorragie gastriche.

Come si diagnostica l’Hp? Chi deve testarsi per l’Hp?

I test diagnostici per l’infezione da Hp sono indicati soltanto nei casi in cui l’eventuale positività sia seguita da un trattamento. Un test per l’Hp è spesso indicato nella cosiddetta strategia “test-and-treat” in pazienti giovani con dispepsia non indagata, senza segni di allarme (vomito ricorrente , disfagia, perdita di peso non motivata ed emorragie gastriche). È mandatorio  testare pazienti con presenza attiva o pregressa di ulcera gastroduodenale complicata o non complicata, con una diagnosi di Early Gastric Cancer (tumore dello stomaco diagnosticato in fase estremamente precoce) o di MALToma gastrico.

Non vi è invece raccomandazione a testare i soggetti asintomatici, con l’eccezione di quelli ad aumentato rischio, come ad esempio i soggetti ad anamnesi familiare positiva di tumore gastrico (ad es. figli di genitori affetti da tumore dello stomaco).

I testi per la diagnosi di H. pylori si dividono in test endoscopici e non endoscopici.

I test endoscopici sono invasivi e si basano sulla ricerca diretta o indiretta del patogeno su campioni istologici prelevati durante una EGDS con biopsie. Hanno una elevata sensibilità e specificità diagnostica. Eseguire EGDS per ottenere biopsie gastriche esclusivamente per accertare la diagnosi di Hp non è appropriato. L’EGDS è un esame invasivo e non esente da complicanze che andrebbe riservato a pazienti con sintomi d’allarme (vedi sopra), o pregressa diagnosi di ulcera gastroduodenale complicata o non complicata, con una diagnosi di Early Gastric Cancer) o di MALToma gastrico. Sarebbe bene quindi, prima di sottoporsi ad una EGDS, effettuare una visita gastroenterologica che discrimini l’appropriatezza di esecuzione dell’esame.

I test non endoscopici non sono invasivi e sono L’Urea breath test (UBT),  la ricerca dell’antigene fecale di Hp e la ricerca di IgG anti Hp.

Di questi, il più sensibile e specifico è sicuramente l’UBT, che consiste nell’ingestione di una capsula di urea marcata con ¹³C o ¹⁴C e nella misurazione della CO₂ marcata espirata dall’individuo che si sottopone al test. Con l’UBT sono rari i falsi positivi (individui positivi al test che non hanno l’infezione), mentre possono essere presenti falsi negativi, soprattutto in caso di terapia con Inibitori di Pompa Protonica (PPI Pantoprazolo, Omeprazolo etc), per cui sarebbe opportuno interrompere la terapia con tali farmaci da una a quattro settimane prima di procedere con l’UBT.

La ricerca dell’antigene fecale di Hp consiste nella raccolta da parte del paziente di un campione di feci  sul quale si ricercano antigeni batterici. Ha una sensibilità ed una specificità quasi sovrapponibile a quella dell’UBT. La ricerca dell’antigene fecale che l’UBT possono essere utilizzati sia per la diagnosi dell’infezione attiva che dopo il trattamento, per confermare l’eradicazione del patogeno.

La ricerca degli anticorpi (IgG) anti Hp è attualmente utile solamente per escludere l’infezione da Hp, ma una positività anticorpale impone l’esecuzione di un test di infezione attiva prima di iniziare un trattamento

Terapia

I regimi di trattamento per l’Hp includono in genere due antibiotici differenti e un PPI per almeno 10-14 giorni. Regimi terapeutici più semplici o di durata minore non sono efficaci. La compliance al trattamento può essere complicata: è difficile assumere tanti farmaci differenti, soprattutto considerato che sono frequenti effetti collaterali minori (diarrea, crampi addominali), di cui il paziente deve essere sempre avvisato. Inoltre l’insorgenza di fenomeni di farmaco-resistenza dovrebbe condurre alla scelta di una terapia “personalizzata”, basata sulla conoscenza dei locali fenomeni di antibiotico-resistenza e la pregressa esposizione agli antibiotici del singolo paziente.

In generale i trattamenti standard sono in grado di eradicare l’infezione in circa l’80-95% dei pazienti. Il fallimento dell’eradicazione può avvenire a causa di fenomeni di antibiotico-resistenza, per scarsa aderenza alla terapia (interruzione a causa di insorgenza di effetti collaterali minori ma non tollerati quali nausea e diarrea) o per altri fattori (giovane età, fumo di sigaretta etc). In tal caso bisognerebbe passare ad un altro regime terapeutico di prima linea disponibile. Non si dovrebbe risottoporre il paziente a regimi terapeutici risultati inefficaci.

Al termine della terapia è utile eseguire un test non invasivo per valutare il successo dell’eradicazione, salvo nei casi in cui è indicata l’esecuzione di una EGDS di controllo (es. Early Gastric Cancer).