Insufficienza respiratoria

Si è in presenza di una condizione di “insufficienza respiratoria” quando l’apparato respiratorio non è in grado di assicurare efficienti scambi gassosi attraverso i polmoni, impedendo di mantenere un adeguato bilancio tra i livelli di ossigeno (O2) e/o anidride carbonica (CO2) nel sangue.

Quando è presente soltanto una scarsa concentrazione plasmatica di O2, si ha un’insufficienza respiratoria “ipossiemica” (tipo I o parziale), di comune riscontro in associazione a malattie polmonari come la polmonite o l’edema polmonare. Quando è presente anche una concentrazione plasmatica di CO2 più elevata del normale si parla di insufficienza respiratoria “ipercapnica” (tipo II o totale), tipicamente associata alle forme gravi/avanzate di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e di asma.

L’eccesso di CO2, che nel plasma si trasforma in acido carbonico (H2CO3) e carbonato di idrogeno (HCO3-), promuove la diminuzione del pH ematico, che da neutro diventa debolmente acido. Questa condizione viene parzialmente corretta dai reni che “tamponano” il pH del sangue, riportandolo verso la neutralità, attraverso l’aumento della concentrazione plasmatica di HCO3- (che viene maggiormente riassorbito dal tubulo renale anziché escreto con le urine).

Tuttavia, quando l’insufficienza respiratoria e l’aumento della concentrazione plasmatica di CO2 sono significativi, il meccanismo omeostatico renale non è più sufficiente a garantire un pH ematico neutro e si instaura la cosiddetta “acidosi respiratoria”, condizione che rappresenta a tutti gli effetti un’emergenza medica poiché gran parte delle funzioni fisiologiche fondamentali dell’organismo sono impostate per svolgersi in presenza di un pH ematico intorno a 7,3-7,4.

L’insufficienza respiratoria può essere acuta o cronica:

  • la prima insorge in modo rapido e improvviso (per esempio, a causa di un trauma toracico o di un edema dell’epiglottide su base allergica);
  • la seconda ha un esordio più graduale e può persistere per mesi o anni, peggiorando in modo brusco a causa di fenomeni estemporanei come un’infiammazione o un’infezione respiratoria acuta (come avviene, per esempio, in occasione delle riacutizzazioni di BPCO o di fibrosi polmonare).

Chi soffre di insufficienza respiratoria cronica, spesso, presenta anche il cosiddetto “cuore polmonare“, una condizione cardiaca caratterizzata dalla dilatazione del ventricolo destro del cuore, con conseguente compromissione della funzione di pompa e insorgenza di insufficienza cardiaca destra.

Cause

L’insorgenza di insufficienza respiratoria può essere legata all’alterazione strutturale o funzionale di una qualunque delle porzioni dell’apparato respiratorio che devono garantire gli scambi gassosi tra interno ed esterno dell’organismo, ossia: le vie aeree, gli alveoli polmonari, la cassa toracica e i muscoli respiratori, i centri cerebrali e le componenti del sistema nervoso periferico che regolano la respirazione.

In aggiunta, può essere determinata/favorita dall’alterato funzionamento del cuore, da ostruzioni o disfunzioni di vene, arterie e valvole polmonari, da insufficienti quantità di globuli rossi e/o da un inadeguato contenuto di emoglobina nel sangue.

Le principali cause di insufficienza respiratoria di tipo I o ipossiemica comprendono: BPCO e asma severe, polmonite, edema polmonare acuto, embolia polmonare massiva, fibrosi polmonare, obesità, cifoscoliosi.

Le principali cause di insufficienza respiratoria di tipo II o ipercapnica comprendono: BPCO e asma severe, miastenia gravis, avvelenamenti/overdose da sostanze o farmaci che causano depressione dei centri respiratori cerebrali (oppiacei, barbiturici, benzodiazepine ecc.), tetano, obesità grave, ipotiroidismo severo, danni anatomici o funzionali a carico del cervello (traumi cranici, encefaliti, emorragie, tumori ecc.) o del torace (per esempio, schiacciamento della gabbia toracica), tumori dell’apparato respiratorio (dei polmoni, della laringe ecc.), malattie del sistema nervoso centrale (ictus o emorragia cerebrale a livello del tronco encefalico; malattia di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica e altre malattie neurodegenerative in fase avanzata ecc.).

Sintomi

Dal momento che l’insufficienza respiratoria può insorgere per cause molto diverse, l’insieme dei sintomi presenti può variare molto da paziente a paziente.

Esiste, comunque, una serie di manifestazioni comuni a tutti i casi, che comprende: dispnea, uso dei muscoli respiratori accessori (in aggiunta a quelli comunemente usati per la respirazione, ossia diaframma e muscoli intercostali esterni), accelerazione del ritmo respiratorio (tachipnea) e cardiaco (tachicardia), sudorazione abbondante non giustificata da cause ambientali, cianosi, alterazione dello stato di coscienza, stato confusionale, letargia e sopore; se non vengono attuati per tempo appropriati interventi di compensazione, si può arrivare ad arresto respiratorio e morte.

Diagnosi

La diagnosi di insufficienza respiratoria si basa sulla valutazione clinica e sull’esecuzione di esami strumentali e test di laboratorio, prescritti dal medico in funzione della sintomatologia specifica, delle caratteristiche del paziente e della patologia di base che ha determinato o favorito lo sviluppo dell’insufficienza respiratoria.

I principali esami che possono essere richiesti, nel contesto di un percorso diagnostico personalizzato, comprendono:

  • emogasanalisi (per valutare quantità di O2 e CO2 nel sangue e il pH);
  • emocromo (per valutare la quantità di globuli rossi e la concentrazione di emoglobina);
  • esami del sangue indirizzati a valutare la funzionalità di fegato e reni e il livello degli elettroliti (sodio, potassio, calcio, fosfati, magnesio) e a verificare confermare/escludere la presenza di patologie specifiche (per esempio, cardiopatia ischemica, infiammazione dei tessuti muscolari, disfunzioni della tiroide ecc.);
  • radiografia ed eventualmente TAC del torace (per valutare la presenza di patologie polmonari come polmoniti, edema polmonare, versamento pleurico, neoplasie polmonari, pneumotorace, fibrosi polmonare ecc.);
  • spirometria e altre prove di funzionalità respiratoria (per valutare la capacità respiratoria residua e precisare la causa dell’insufficienza);
  • elettrocardiogramma ed ecocardiogramma per confermare/escludere la presenza di patologie cardiache di base (infarto miocardico, fibrillazione atriale ecc.).

Tra gli stili di vita

L’insufficienza respiratoria viene trattata in modo differente in funzione della causa/patologia che l’ha determinata, mentre gli obiettivi della terapia sono comuni a tutte le forme e consistono essenzialmente nel cercare di migliorare l’ossigenazione del sangue e lo scambio di gas a livello degli alveoli polmonari.

Quando la causa/patologia sottostante l’insufficienza respiratoria non può essere eliminata o il suo trattamento non è sufficiente a ristabilire una funzionalità respiratoria soddisfacente, per migliorare la respirazione e l’ossigenazione del sangue si può ricorrere all’ossigenoterapia (attuata secondo diverse modalità individuate dal medico) oppure all’impiego di supporti ventilatori meccanici.

In alcuni casi, può essere prevista la prescrizione di farmaci orientati a migliorare il flusso d’aria nelle vie aeree, a correggere il bilancio idroelettrolettrolitico e il pH ematico, nonché la funzionalità renale o cardiaca.

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