Sindrome dell’intestino irritabile

La Sindrome dell’Intestino  Irritabile, in inglese Irritable Bowel Sindrome (IBS), rappresenta un disordine funzionale cronico che interessa il tratto inferiore dell’apparato gastro-enterico.

Tale sindrome si caratterizza per turbe dell’alvo: cambiamento nella frequenza dell’evacuazione e nella forma e consistenza delle feci, associate a dolore addominale. La diagnosi si effettua sulla base dei  Criteri di Roma IV emessi il 2016 in cui si definisce che i sintomi riferiti siano presenti almeno un giorno a settimana negli ultimi tre mesi e che abbiano avuto inizio almeno 6 mesi prima. Condizione necessaria per la diagnosi è l’esclusione di possibili cause organiche alla base dei disturbi riferiti .  È  più comune tra le donne, tra la seconda e la quarta decade, con un rapporto femmine:maschi (F:M) di 2:1 circa. La prevalenza si attesta a circa il 10 % nei paesi occidentali.

Tra i meccanismi vi è: l’aumento alla sensibilità agli stimoli provenienti dal tratto gastro-intestinale basso definita come ipersensibilità viscerale; disturbi nella motilità dell’intestino, variazioni nella composizione del microbiota con riduzione di lattobacilli e bifidobatteri ed aumento di E. coli e Streptococchi, possibile ruolo di pregresse infezioni gastrointestinali, malassorbimento di Sali biliari, alterazioni nel transito dei gas intestinali con rallentamento nella progressione degli stessi e, alterazioni nel rilascio di serotonina dalla mucosa intestinale e fattori psicologici.

 Secondo i criteri di Roma IV, La SSI può essere classificata in base all’alvo in:

  • IBS con prevalente alvo stitico, in pazienti che riferiscono più di un quarto (25%) delle evacuazioni caratterizzate da feci del tipo 1 o 2 secondo la scala di Bristol e meno di un quarto (25%) delle evacuazioni con feci del tipo 6 o 7 secondo la scala di Bristol;
  • IBS con prevalente alvo diarroico, in pazienti che riferiscono più di un quarto (25%) delle evacuazioni caratterizzate da feci del tipo 6 o 7 secondo la scala di Bristol e meno di un quarto (25%) delle evacuazioni con feci del tipo 1 o 2 secondo la scala di Bristol;
  • IBS con alvo misto, in pazienti che riferiscono più di un quarto (25%) delle evacuazioni caratterizzate da feci del tipo 1 o 2 secondo la scala di Bristol e più di un quarto (25%) delle evacuazioni con feci del tipo 6 o 7 secondo la scala di Bristol; 

Oltre al dolore ed alle alterazioni dell’alvo, i pazienti affetti da SSI riferiscono spesso sensazione di gonfiore (Bloating) e/o distensione addominale visibile, con frequente peggioramento dei sintomi in concomitanza con i pasti. Frequente è inoltre l’associazione con altri disordini funzionali digestivi, quali la dispepsia, ed extra-digestivi, quali la fibromialgia e la cefalea, presenti nel 20-60 % dei pazienti.  

La diagnosi è clinica ed è basata sulla esclusione di possibili cause organiche alla base dei disturbi riferiti.

Anamnesi dettagliata:

  • Corretto inquadramento dei sintomi
  • Utilizzo di questionari
  • Esclusione di segni e sintomi di allarme tra cui: età superiore  a 50 anni, familiarità per carcinoma del colon-retto, calo ponderale, anemia sideropenica, rettorragia, variazione repentina dei sintomi e sintomi notturni;

Esami ematochimici:

  • Emocromo ed indici di flogosi (PCR e calprotectina fecale) per escludere ed eventualmente inquadrare una anemia e/o una leucocitosi da ricollegare ad infezioni o flogosi; test sierologico per escludere la celiachia;  coprocoltura e parassitologico delle feci per escludere la presenza di microorganismi per esempio la giardia ; indici di funzionalità tiroidea (TSH, FT3, FT4) per escludere che le turbe dell’alvo siano da ricondurre a disfunzione tiroidea;
  • La colonscopia è da riservare ai pazienti con segni e sintomi di allarme o con età >50 anni che devono essere, comunque, sottoposti a screening per il cancro colorettale

Problemi emotivi e fisici

L’intestino è definito da molti un secondo cervello ed è spesso a livello di stomaco e intestino che le emozioni si fanno sentire. Stati di ansia, tensione e rabbia trattenuta sono alla base di molte problematiche a carico del nostro apparato digerente. L’IBS è una patologia multifattoriale alla cui base vi è anche la presenza di disturbi di natura psicologica quali ansia, ostilità, fobia, paranoia e somatizzazione. Non è ancora ben chiaro come ansia e questa patologie siano in relazione tra loro, o quale venga prima, ma una serie di studi hanno verificato che queste condizioni tendono a coesistere. Come terapia si possono sfruttare le potenzialità degli antidepressivi triciclici o degli SSRI (inibitori del reuptake della serotonina) per curare contemporaneamente un’eventuale depressione e il dolore addominale o solo il dolore addominale, se la depressione è assente; in tali circostanze, l’unica cosa che cambia è la dose farmacologica che sarà inferiore.

Attività fisica ed alimentazione

Esercizio fisico e modifiche del regime dietetico sono le prime strategie terapeutiche.In tal senso è possibile consigliare al paziente diete a basso contenuto di oligo-, di-, mono-saccaridi e polioli fermentabili (F ODMAPs) per 6-8 settimane, al termine delle quali è possibile reintrodurre gradualmente i cibi esclusi . E’ possibile ancora consigliare di evitare cibi meteorizzanti quali cipolle, carote, banane etc. Si può ancora consigliare di non assumere cibi contenenti lattosio. Tali misure unite ad una implementazione dell’esercizio fisico e ad una regolarizzazione delle abitudini di vita, in presenza di sintomi lievi sono in grado di gestire e migliorare la sensazione di gonfiore, discomfort e l’alvo. Va sottolineato che gli effetti della dieta e dell’alimentazione sull’IBS variano da persona a persona e nella stessa persona nel tempo.

CONSIGLI NUTRIZIONALI:

  • Cercare di fare pasti regolari.
  • Evitare di saltare i pasti o di far passare troppo tempo tra un pasto l’altro.
  • Bere almeno 8 bicchieri di acqua al giorno, anche tisane.
  • Non bere più di 3 tazze di caffè o the al giorno.
  • Limitare il consumo di alcool e bevande gassate.
  • Limitare il consumo di alimenti integrali (pane, pasta, riso, farine).
  • Limitare il consumo di vegetali ricchi in fibra come cavolfiore, carciofi, broccoli, funghi.
  • Limitare il consumo di legumi (ceci, lenticchie, fagioli, piselli).
  • Ridurre l’introito di “amido resistente”, che spesso si trova in alimenti riscaldati o trasformati.
  • Limitare il consumo di frutta fresca a 3 porzioni al giorno di circa 80g l’una.
  • Riduzione di lattosio
  • In caso di diarrea evitare alimenti contenenti sorbitolo, come caramelle, chewing gum o bevande senza zucchero o alimenti per diabetici o dimagranti.
  • In caso di gonfiore potrebbe essere utile consumare avena (es. cereali per la colazione a base di avena)

L’uso appropriato dei farmaci e dei trattamenti

Se i sintomi sono più intensi e se attività fisica e dieta da soli non sono sufficienti si ricorre ad approcci più specifici che mirano a modulare la contrattilità intestinale e a gestire i sintomi dolorosi.

Dolore:

In tal discorso si inseriscono gli antispastici, come la mebeverina e l’olio di menta piperita, e i modulatori della contrattilità colica quali la trimebutina. Nel caso in cui il dolore risultasse ancora persistente l’approccio con antidepressivi triciclici andrebbe preso in considerazione. I probiotici hanno potenzialmente un ruolo nel modulare le risposte locali e sistemiche e la funzione di barriera del tubo digerente. Vengono largamente utilizzati nella pratica clinica ma il loro meccanismo di azione non è del tutto chiaro. Gli antidepressivi sia triciclici che gli inibitori del reuptake della serotonina vengono oggi utilizzati nella terapia delle forme severe e refrattarie, sia nel trattamento delle alterazioni psicologiche che  per il controllo del dolore addominale (quest’ultimo effetto si esplica a dosaggi  di farmaco più bassi).

IBS variante diarrea:

  • come terapia di prima linea si può suggerire l’assunzione di loperamide  2 mg, con un dosaggio massimo di 16 mg/die, in grado di inibire la peristalsi, prolungare il tempo di transito e ridurre il volume fecale .
  • come seconda linea si può procedere con l’utilizzo di sequestranti degli ACIDI BILIARI, quali la colestiramina.
  • anche la rifaximina un antibiotico non assorbibile si è dimostrato efficace nei pazienti con variante diarroica
  • in caso di sintomi severi potrebbero essere suggeriti antagonisti del recettore 5 HT-3 per la serotonina come l’ondansetron. Il razionale dell’utilizzo di tale categoria di farmaci sta nella loro azione sulle fibre afferenti viscerali del colon e dell’intestino tenue, in grado di modulare a livello del viscere la contrattilità, la secrezione ed anche la nocicezione

IBS variante stipsi:

  • la terapia di prima linea si avvale di agenti formanti massa quali ad esempio fibre solubili derivate dello psyllium, mucillagini e glucomannani. Se questo approccio non dovesse bastare si procede con lassativi osmotici quali il polietilen-glicole (PEG).
  • l’approccio con modulatori dei canali del cloro quali il lubiprostone o con agonisti della guanilato ciclasi quali  linaclotide, in grado di modulare la secrezione e la motilità intestinale, risulta valido nella gestione della stipsi ma anche del dolore e della sensazione di gonfiore.

Le raccomandazioni per lavorare in modo più efficace con gli operatori sanitari o a domicilio

La sindrome del colon irritabile è una problematica molto diffusa e, purtroppo, poco o mal curata perché spesso sottovalutata. Accade anche che le persone, sottovalutando il disturbo, decidano di ricorrere a metodi come le diete fai-da-te, i lassativi, o la sopportazione senza ricorrere ad alcun medico, ciò porta a ulteriori problemi, sia fisiologici che psicologici. All’aumentare il grado di malattia, i pazienti interpellano il medico di famiglia. Coloro che si rivolgono allo specialista  presentano più frequentemente dolore addominale + alterazioni dell’alvo di grado severo e alterazioni delle sfera psicologica. L’approccio terapeutico prevede l’instaurarsi di una buona relazione medico paziente, spiegazioni chiare sull’IBS, rassicurazione del  paziente, modifiche dello stile di vita, cambiamenti dietetici e talora consigli farmacologici adeguati a seconda della gravità dei sintomi e della stratificazione dei pazienti.

A volte sintomi attributi erroneamente all’IBS sono in realtà espressione di altre condizioni organiche tipo la celiachia. Per tale motivo  è necessario un corretto inquadramento del paziente.

Aderenza ai trattamenti e risoluzione dei problemi correlati alla malattia

I pazienti riferiscono spesso un peggioramento dei sintomi dopo l’assunzione di certi alimenti che li conduce spesso a pericolose diete di esclusione, per cui il medico deve indagare sulle diete in atto ed assicurarsi che i pazienti seguano corrette abitudini di vita. La diete di esclusione durature dovrebbero essere evitate e comunque se intraprese  dovrebbero prevedere una guida nutrizionistica. Approcci alternativi comprendono l’ipnoterapia, la psicoterapia e l’agopuntura oltre alla terapia farmacologica.

Riposo notturno

Una percentuale notevole di pazienti con IBS presenta disturbi del sonno: insonnia, risvegli notturni frequenti, sonno non ristoratore… Il legame tra disturbi del sonno e IBS è bidirezionale:  i sintomi di questa sindrome possono peggiorare la qualità del sonno, l’insonnia può a sua volta aumentare la sensibilità agli stimoli viscerali e influenzare la motilità intestinale.

 Inoltre un buon riposo notturno previene i disturbi dell’umore  e d’ansia che frequentemente si associano all’IBS. Gli eventi stressogeni  possono peggiorare i sintomi  per cui una corretta gestione dello stress e quindi anche una corretta igiene del sonno  ( dormire bene per un numero di ore adeguato, evitare di bere alcolici, caffè, sostanze stimolanti in prossimità del riposo notturno) possono migliorare la sintomatologia intestinale e psicologica.

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